Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Wilt u zich inschrijven in één van onze apotheken of een wijziging doorgeven aan ons?

Vul uw gegevens hier in.

Almere Haven: 1350-1354: denk aan Haven centrum, Werven, Wierden, de Laren

Apotheek de Grienden: 1349-1958: denk aan Overgooi, Marken, Grienden of Oosterwold

Wilt u zich inschrijven vanuit andere delen uit Almere en omstreken? Dit kan bij Apotheek de Grienden.

Schrijf u hier in voor één van onze apotheken

Persoonsgegevens

Geslacht* ManVrouwAnders

Voorletters*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboortedatum*

Burgerservicenummer (BSN)* U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Adresgegevens

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode

Woonplaats*

Mobiel nummer*

Telefoonnummer

E-mailadres*

Soort melding*

Kies uw zorgverlener *

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar*

Polisnummer

Verzekering begindatum

(vorige) Huisarts

Opmerkingen

Toestemming

Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheek de Grienden
Kolkgriend 51
1356BD Almere

Toestemming Ik geef de apotheek toestemming gebruik te maken van het Landelijk Schakelpunt (LSP) voor de medischfarmaceutische gegevens die nodig zijn voor snelle en veilige zorg.Ik geef de apotheek toestemming om mij uit te schrijven bij mijn vorige apotheek en mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige apotheek.Ik geef de apotheek toestemming om relevante gegevens (zoals labwaarden) uit te wisselen met andere Zorgverleners.

Belangrijke gegevens of opmerkingen