Inschrijven Apotheek Almere Haven

Persoonsgegevens

Soort melding*

Kies uw zorgverlener *

Voorletters*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboortedatum*

Geslacht* ManVrouwAnders

Burgerservicenummer (BSN)* U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Adresgegevens

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode

Woonplaats*

Mobiel nummer*

Telefoonnummer

E-mailadres*

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar*

Polisnummer

Verzekering begindatum

(vorige) Huisarts

Opmerkingen

Toestemming

Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheek Almere Haven
Schoolstraat 32
1354HP Almere

Toestemming Ik geef de apotheek toestemming gebruik te maken van het Landelijk Schakelpunt (LSP) voor de medischfarmaceutische gegevens die nodig zijn voor snelle en veilige zorg.Ik geef de apotheek toestemming om mij uit te schrijven bij mijn vorige apotheek en mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige apotheek.Ik geef de apotheek toestemming om relevante gegevens (zoals labwaarden) uit te wisselen met andere Zorgverleners.

Belangrijke gegevens of opmerkingen